بررسی ترمیم شكستگی استخوان 126 صفحه + doc

عموماً ترمیم شكستگی استخوان در یك شیوة منظم و با اجزای تشكیل دهنده مكانیكی و بیولوژیكی مناسب كه در حال حاضر موجود است، دنبال می شود تكنیكهای جراحی بهبود یافته و جراحیهای پیوند زدن، به جراحان این اجازه را می دهد كه شكستگی استخوان نسبتاً پیچیده را با نتیجه موفقیت آمیزی معالجه نمایند با وجود این ، برخی عارضه ها با این جراحی در بیمار رخ خواهد داد و تر

فرمت فایل: doc

تعداد صفحات: 126

حجم فایل: 65 کیلو بایت

قسمتی از محتوای فایل و توضیحات:

دیر جوش خوردن، جوش نخوردن دو سر استخوان شكسته ،‌بدجوش خوردن قطعات استخوان شكسته

ryll.millis and Aaron M.Jackson

عموماً ترمیم شكستگی استخوان در یك شیوة منظم و با اجزای تشكیل دهنده مكانیكی و بیولوژیكی مناسب كه در حال حاضر موجود است، دنبال می شود. تكنیكهای جراحی بهبود یافته و جراحیهای پیوند زدن، به جراحان این اجازه را می دهد كه شكستگی استخوان نسبتاً پیچیده را با نتیجه موفقیت آمیزی معالجه نمایند. با وجود این ، برخی عارضه ها با این جراحی در بیمار رخ خواهد داد و ترمیم های متعاقب شكستگی در استخوان شامل،‌استئومیلیت (عارضه عفونت مادة استخوان بوسیله میكروب چركزا) ، شل شدن درون كاشت، ‌و عدم استحكام شكستگی استخوان خواهد بود. همه این عارضه ها ممكن است به دیرجوش خوردن استخوان ، جوش نخوردن دو سر استخوان شكسته، یا بدجوش خوردن قطعات استخوان شكسته منجر شود، و اگر قوانین ثابت سازی شكستگی در استخوان بطور دقیق دنبال نشود، ممكن است كل این سه پیامد در بیمار رخ دهد.

× شكستگی های استخوانی دیر جوش خورده و جوش نخورده

× شكستگی های استخوانی دیرجوش خورده

دیر جوش خوردن شكستگی استخوانی در مقایسه با ترمیم پیش بینی شده برای شكستگی استخوان مشابه تكنیكهای ثابت سازی مشابه، زمان گیر تر می باشد. این یك بیان مهم به نظر می رسد و هنگامی كه یك استخوان دیر جوش می خورد، همیشه آشكار نمی باشد چون عامل های فراوانی در سرعت ترمیم شكستگی استخوان تأثیر می گذارند. زمان ترمیم پیش بینی شده برای جوش خوردن استخوانها، گوناگون می باشد و توسط سن و نوع جانور، محل و وضعیت شكستگی، درجه ای صدمه باعث نرم، وجود نقصان های استخوانی و نوعی از تكنیك ثابت سازی بكار برده شده33 ، تحت تأثیر قرار می گیرد (برای نمونه، یك شكستگی عرضی از استخوان ران در یك توله سگ 4 ماهه ، نسبت به یك شكستگی معادل در سگ 14 ماهه، در ترمیم زود به هنگام اثر خواهد گذاشت). قبل از اینكه ترمیم استخوان دیرجوش خورده شروع شود، همه فاكتور باید بطور دقیق مورد مطالعه قرار بگیرند. پرتونگارها عموماً تشكیل پینه ها را با ترمیمهای بهبود آن در پرتونگارهای متعاقب نشان می دهند. (شكل 1-131) . هنگامی كه ترمیم شكستگی استخوان طولانی می شود، علت آن باید تعیین و ارزیابی شود تا بتوان تصمیم گرفت كه آیا درمان محافظه كار یا دخالت برای نائل شدن به ترمیم كامل استخوان، ضروری می باشد یا نه.

× شكستگی های استخوانی جوش نخورده

یك شكستگی استخوان جوش نخورده یك مشكلی است در پیشرفت ترمیم شكستگی كه ظاهراً این توالی ترمیم متوقف شده است، و یك جنبش یا تكان در محل شكستگی وجود داشته است كه درمان آن بدون مداخله درمان دیگر بعید به نظر می رسد33. درمان استخوان دیرجوش خورده بر استخوان جوش نخورده مقدم می باشد و تفاوت میان آنها در رابطه با درجات آنها می باشد استخوان جوش نخورده ممكن است بر طبق فعالیت بیولوژیكی در محل شكستگی، بیشتر یا با عنوان شكستگی زیست (قابل زیست) یا غیر زیست طبقه بندی شود. این طبقه بندی به راهنمایی بیشتری در معالجه كمك خواهد كرد.

گاهی اوقات به شكستگی های جوش نخورده زیست ، همچنین عنوان جوش نخوردگیهای رگی یا واكنشی اطلاق می كنند، كه از لحاظ بیولوژیكی در محل شكستگی فعال می باشند و گواهی از واكنش استخوانی و تشكیل پینه هستند، و آنها مجدداً به سه طبقه بندی دیگر بر طبق مقدار پینه های تشكیل شده تقسیم بندی می شوند.41و33 استخوانهای جوش نخوردة بزرگ شده، اغلب در پای فیل بوجود می آید كه مقدار پینه های فراوانی را دارا هستند و اغلب این پینه ها از طریق نقصان در درون كاشتها، حذف زود رس درون كاشتها، یا فعالیت بیش از حد حاصل می شوند. استخوانهای جوش نخورده ای كه به مقدار متوسط بزرگ شده اند دارای پینه های كمتری می باشد و گاهی اوقات در پینه های سم اسب بوجود می آیند. استخوانهای جوش نخوردة كم تغذیه شده دارای پینه های كم و یا هیچ پینه ای ندارند، و قسمتهای انتهایی استخوان شكسته توسط بافت فیبروز و رگهای خونی به هم وصل می شوند (شكل 2-131). این استخوانهای جوش نخورده زیست ممكن است كه در متمایز شدن از استخوانهای جوش نخورده غیر زیستا، به علت تشكیل پینه های كمتر مشكل تر قابل تشخیص باشند، هر چند فعالیت كمتری در محل شكستگی وجود دارد و قسمتهای انتهایی استخوانهای نزدیك به محل شكستگی، هنوز زیستا می باشند. سنتی گرافی هسته ای ممكن است نشان دهد كه یك ذخیره خون نزدیك قسمتهای انتهایی شكستگی موجود می باشد (شكل 3-131) . در بررسی رادیوگرافیكی، ممكن است كه یك بی قاعدگی و یك واكنش پذیری در قسمتهای انتهایی شكستگی مشاهده گردد.

استخوانهای جوش نخوردة غیر زیستا هم اندازه، غیر معمولی هستند و دارای وقفة شدیدی در ذخیرة‌خون می باشند. این استخوانهای جوش نخوردة غیرزیستا به چهار گروه طبقه بندی می شوند.41و33

یك استخوان جوش نخوردة اختلال تغذیه ای توسط حالت كم رگ درارا بودن یك یا دو محل مسیر شكستگی تشخیص داده می شود. در یك شكستگی به حالت ساییده شده، یك تكه استخوان ممكن است كه تنها یك انتهایی از محل شكستگی را ترمیم كند؛ این تكه استخوان به دلیل ذخیرة‌خون ناكافی شكاف ایجاد شده در استخوان را به قطعه استخوان اصلی دیگر وصل كند. یك شكاف در شكستگی استخوان از طریق رادیوگرافیك، قابل رؤیت است، و قسمتهای انتهایی شكستگی با سفتی (سختینگی) لبه های استخوان، به حالت برگشته در می آیند. این نمونه از جوش نخوردن استخوانی در درمان بیماران سالخورده عمومیت دارد. شكستگیهای جوش نخوردة نكروزی (مرده) دارای قطعات استخوانی بدون رگهای خونی هستند كه در نزدیكی محل شكستگی بصورت سكستر (تكه استخوان مرده ای كه از استخوان زنده جدا شده و در داخل نسوج باقی مانده باشد ) باقی می مانند. این شكستگی های جوش نخورده نكروزی ممكن است توسط شكستگیهای ساییده شدة‌زیاد با صدمه شدید بافت نرم، قطع ذخیرة خون،‌و عفونت اتفاق بیافتد. با این وجود، این قطعات استخوانی ممكن است از لحاظ آناتومی ، بدون هیچ شكاف شكستگی بعد از ترمیم كاهش پیدا كند (قطعاتی كه بدون رگ های خونی هستند و ترمیم نمی شوند ) . از لحاظ رادیوگرافی این قطعات استخوانی دارای لبه های تیزی هستند و سفت می باشند. جوش نخوردگی استخوانی نقصان هنگامی رخ می دهد كه یك نقص استخوانی بزرگ در محل شكستگی موجود باشد. این نقص معمولاً یك پیامد از ؟؟‌اولیه و یا همچنین می تواند به علت جداشدگی استخوان مرده از استخوان زنده،‌جذب مجدد، و یا حذف قطعات استخوانی در هنگام جراحی باشد. یك مقدار، نقص بحرانی در استخوان وجود دارد این است كه پینه ها نمی توانند شكاف را به استخوان شكسته وصل نمایند. فورم آ÷ر از جوش نخوردگی استخوانی غیر زیستا یك جوش نخوردگی ناپروره ای (كوچك شدن) است. این نوع جوش نخوردگی معمولاً یك پیامد یك نمونة دیگر جوش نخوردگی استخوانی غیر زیستا می باشد. جوش نخوردگی استخوانی ناپرورده ای توسط افتی از حالت رگ دار بودن استخوانها، ضربه و برگشتن (خم شدن) قسمتهای انتهایی قطعات استخوانی، و پوكی استخوان بیان می شود.

در اثر یك تكان یا حركت در محل استخوان جوش نخورده ، یك مفصل كاذب در محل شكستگی بوجود خواهد آمد. در میان قسمتهای انتهایی شكستگی و كپسول فیبرز پر شده با سرم،‌سختینگی های انتهایی استخوانی و تشكیل فیبررو كارتیلاژ وجود دارد. 41و33و12 سگها ممكن است عملكردهای دست و پایی معمولی داشته باشند و این امر ممكن است یك تكان قابل ملاحظه ای در محله مفصل كاذب، به ویژه هنگامی كه به محل مفصل نزدیك است ایجاد كند.

بافت شناسی شكستگیهای دیرجوش خورده و شكستگیهای جوش نخورده یك شكستگی استخوانی دیرجوش خورده، ممكن است گواهی از مراحل گوناگون استخوان سازی درون غضروفی و درون غشایی باشد كه شامل بافت فیبرز، غضروف، غضروف آهكی شده، و ماتریكس استخوان معدی شده در محل شكستگی می باشد (شكل 4-131) . پنبه ها در این شكستگی روی سطوح ضریعی و آندوستیل با ترمیم درون قشری (درون پوسته ای) موجود می باشند.

مراحل مشابه ترمیم استخوانی در شكستگیها ممكن است در یك شكستگی جوش نخوردة زیستا با مقدارهای متفاوت پینه ها موجود نمی باشد. علامتی از فعالیت استخوان سازی ممكن است در قسمتهای انتهایی شكستگی موجود باشد اما هیچ ذخیره رنگی در میان شكاف شكستگی ها موجود نمی باشد. بافت فیبروز یا فیبروكارتیلاژ معدنی شده در شكاف شكستگی استخوانی باقی می ماند (شكل 5-131) . یك مفصل كاذب ایجاد شده در محل شكستگی كه قسمتهای انتهایی استخوان محل شكستگی را بر می گرداند (خم می كند)

بوسیله غضروف شیشه ای (شفاف) پوشیده می شود و این غضروف ممكن است در استخوانهای جوش نخوردة قدیمی تر موجود باشد.52 یك فضای مفصل و یك كپسول مفصل مشخص شده با سلولهای مربوط به مایع زلالی، در این شكستگیها وجود دارد.

× علتهای شكستگی های استخوانی دیرجوش خورده و شكستگیهای استخوانی جوش نخورده علت شكستگیهای دیرجوش خورده مقدم تر از شكستگیهای جوش نخورده است. بنابراین عاملهایی كه به دیرجوش خوردن شكستگیها و جوش نخوردن آنها كمك می كند،‌در هر دو مشابه هستند. برخی عاملها ممكن است در ایجاد دیرجوش خوردگی و جوش نخوردگی شكستگیها تأثیر بگذارند، كه این عوامل شامل ناكافی نبودن بی تكانی شكستگی (تكان نخوردن محل شكستگی)، كاهش كم یا كنارهم گذاری استخوانهای شكسته،‌نارسائی در ذخیرة خون، عفونت و از دست دادن قطعات استخوانی می باشند.

ترمیم استخوانی نرمال ممكن است جزء ترمیم اصلی یا فرعی شكستگی استخوانی باشد. ترمیم استخوانی اصلی با تشكیل پینه های كمتر رخ می دهد و نمونه ای از ترمیم استخوانی است كه با فورمهای محكم و ثابت سازی و بدون هیچ شكافی در شكستگی پیش بینی شده است. یك مقدار نسبتاً بزرگی از پینه ها،‌با ترمیم استخوانی فرعی رخ می دهد كه این امر به علت بی تكانی نسبی (استحكام نسبی) محل شكستگی می باشد، و یا این مقدار بزرگ پنبه ها ممكن است با شكستگیهای ثابت سازی شده توسط جا افتادن خارجی استخوان شكسته، رخ دهد. در طی ترمیم استخوانی فرعی، آغاز ترمیم با بافتهای با تحمل كشش بالا، همانند بافت گرانولاسیون (بافت گوشت مانند در زخمها) شروع می شود.31 این ترمیم مقداری استحكام (بی تكانی) ابتدایی برای استخوان شكسته فراهم می كند و این در حالی است كه هنوز اجازة‌حركت در محل شكستگی بدون قطع كامل فرآیند ترمیم. به بیمار داده می شود. با وجود این ، چیزی كه مهم به نظر می رسد این است كه این حركت یا تكان در محل شكستگی ، تحمل كشش بافت گرانولاسیون را افزایش نمی دهد بلكه به ترمیم تلاش رگهای رخونی برای عبور از شكاف شكستگی منجر می شود. این تكان ممكن است به شكل فشارهای قیچی كردن،‌چرخشی، و یا خم كردن در محل شكستگی باشد. همانطوریكه پیشرفت ترمیم شكستگی همانن غضروف استخوان حجم بافت پینه ها و حذف متوالی بافتهای دیگر را افزایش می دهند، بطور مؤثری ، استحكام بیشتری را برای استخوان شكسته فراهم می كنند. غضروف و بویژه استخوان قبل از اینكه دچار آسیب شوند، در حركت یا تكان محل شكستگی، تحمل كششی كمی را دارا هستند. بنابراین ، تكان یا حركت زیاد درمحل شكستگی سبب آسیب بافتها و صدمه به رگهای میان محل شكستگی می شود كه این آسیب منجر به ترمیم كند و یا احتمالاً جوش نخوردن شكستگی می شود. یك مطالعه در مراحل اولیه ای از شكستگهیای جوش نخوردة آزمایشی، یك سری سلولهای پایة مزانشیمی متمایز شده و تحویل شدة كمتر را آشكار كرد و نشان داد كه تفاوت های آنها از شكستگیهای جوش نخوردة مزمن (طولانی) جلوگیری می كند5.

تكانها و حركت ها در استخوان شكسته شده، احتمالا عمومی ترین علت شكستگیهای جوش نخورده و دیرجوش خورده می باشد. در برخی از شكستگیهای استخوانی، اگر در ابتدا عمل ثابت سازی كافی برای استخوان شكسته شده بكار برده شود، به جوش خوردن این استخوان منجر خواهد شد. برای مثال، استفاده از یك قالب ریزی برای یك شكستگی وخیم ثابت سازی نشده، احتمالاً به ترمیم كندتری منجر خواهد شد در مقایسه با استفاده از فورم ثابت سازی خیلی محكم همانند استفاده از یك صفحه استخوان یا ثابت كننده اسكلتی خارجی كه برای خنثی كردن نیروهای عمل كننده در محل شكستگی بكار برده می شود54. بر عكس در عمل ثابت سازی نمی توان بار ثابت سازی شده را با استخوان تقسیم نمود یا اینكه اگر این بار خیلی سفت باشد ممكن است به ترمیم دیرجوش استخوان منجر شود34 و33و31.

صدمه وارد شدن به ذخیره رگهای خونی در نتیجه یك ضربة‌اولیه یا صدمه از طریق پزشك در طی ترمیم، سبب دیرجوش خوردن استخوان شكسته شده خواهد شد. در استخوان عادی ذخیرة خون دو سوم قشر داخلی ،؟؟‌آندوستیل است و این ذخیرة خون بصورت گریز از مركز منشعب می شود34. ذخیره خون سه قشر خارجی در استخوان عادی از طریق ضریع استخوان ناشی می شود. هنگامی كه ذخیرة خون در اثر شكستگی قطع می شود، ذخیره خون رگی در استخوان تغییر می یابد. ذخیره رگی (همان ذخیره خونی كه رگ در ابتدا داشت) اولیه برای ترمیم استخوان شكسته مورد نیاز می باشد كه این ذخیره از اطراف بافتهای استخوانهای اضافی اطراف مثل ماهیچه ها بوجود می آید. چون بیشتر ذخیرة‌خون برای ترمیم محل شكستگی،‌از بافتهای استخوانی اضافی، زبردستی (جاانداختن در رفتگی ها ) جامع و گرفتن خون از بافتهای نرم ، حاصل می شود. به ویژه در مناطقی با اتصال محكم ماهیچه ای ،‌ممكن است در قطعه هایی از استخوان قطع (پارگی) جریان خون و ترمیم دیر جوش صورت بگیرد31. اهمیت ذخیره خون در بافتهای اطراف و استخوان، توسط توسعة تكنیكهای آشكار محدود و مختوم برای ترمیم شكستگیها، بویژه شكستگیهای با یك درجة زیاد صدمه پارگی در نتیجه ضربه اولیه، مورد تأكید زیاد قرار گرفته است.

استخوان علیل و ایجاد عارضه در بیمار احتمالاً ممكن است از شكستگی جوش نخورده و یا استخوان دیرجوش خورده ناشی شود. در یك بررسی آشكار شد از حدود 825/2 استخوان شكسته شده، حدود 4/3% از استخوانها جوش نخورده باقی مانده اند. ناحیة‌درون شعاع و استخوان زند زیرین بیشتری درجه از جوش نخوردگی را داشتند (%6/40) و به دنبال آن استخوان ران (5/38%) ،‌استخوان بار و (5/12%) ،‌و استخوان درشت نی (%2/4) ، بیشترین جوش نخوردگی ها راشامل شده بودند. بالاترین عمومیت ، جوش نخوردگیها در سگهای 2 تا 7 ساله حدود (%49) و در سگهای 7 الی 14 كیلوگرمی حدود (%4/34) بود. ذخیرة‌خون اصلی در یك استخوان حتمی و در استخوان بعضی گونه های سگها ممكن است كمتر از حد مطلوب باشد. برای مثال در گونه هایی از سگهای كوچك در مقایسه با گونه هایی از سگهای بزرگ، تراكم (چگالی )‌ رگ در قسمت انتهایی محل پیوند متافیری – دیافیزی ناحیة‌درون شعاعی افزایش یافته است5. همچنین در این ناحیه در مقایسه با استخوانهای دیگر مثل استخوان هیچگاهی ، بافتهای نرم حداقل در ؟؟ استخوان درون شعاعی وجود دارند. این عاملها در سگهای كوچك ممكن است منجر به میزان نسبتاً بالایی از جوش نخوردگی در استخوان درون شعاعی انتهایی و استخوان زند زبرین شود (شكل 6-131)50و31. كالبد شكافی فراوان بافت نرم در اطراف این شكستگیها به ذخیرة رگها صدمة زیادی وارد خواهد كرد و ترمیم آنها به تأخیر خواهد انداخت و یا اینكه باعث قطع جریان خون از استخوانها بطور همیشگی خواهد شد. در این موارد، بطور ویژه ای این امر با اهمیت خواهد بود كه در محل شكستگی عمل ثابت سازی كافی انجام دهیم تا از كشش بافتها در طی ترمیم پیش بینی شدة طولانی مدت ممانعت به عمل بیاید.

عفونت محلی بافتهای نرم یا عفونت ماده استخوان بوسیله میكروب چركزا ممكن است منجر به نكروز (بافت مردگی) و ترمیم دیرجوش شكستگی شود41. تكنیكهای جراحی و پالوده شدة مناسب ممكن است بروز شكستگیهای جوش نخورده را در اثر عفونت كاهش دهد. در یك مطالعه تعداد شكستگیهای جوش نخورده به علت عفونت، حدود 2/0% از كل شكستگیهای جوش نخورده را تشكیل دادند2. با وجود این، شكستگیهای باز نسبت به شكستگیهای جوش نخورده را تشكیل دادند2. با وجوداین، شكستگیهای باز نسبت به شكستگیهای بسته، بروز بیشتری از جوش نخوردن و دیرجوش خوردن استخوانی را دارا هستند و باید توجه ویژه ای در معاجله این شكستگیها صورت گیرد. با این وجود، این شكستگی ها می تواند با وجود عفونت نیز ترمیم شوند ولی ممكن است كه این ترمیم به خاطر عفونت و یا در نتیجه تباهی (استخوان كافتی) استخوان و شل شدن درون كاشتها با تأخیر صورت بگیرد40و33.

باكتریها و پاسخهای التهابی ،‌pH را تغییر می دهند و آنزیمها و اجزای تجزیه كننده تزئین را بوجود می آورد كه این اجزاء از قطع جریان خون در استخوانها و بافت مردگی جلوگیری به عمل می آورند28.

كاهش حالت رگ دار بودن استخوانها، از تشكیل پینه ها ممانعت به عمل می آورد و ترمیم شكستگی را یا كند و یا اینكه متوقف می كند.

كاهش فراوان قطعات استخوان شكسته شده یا وجودی از شكافهای بزرگ در محل شكستگی، به علت كاهش استخوان در اثر ضربة اولیه و یا به علت جداسازی استخوان مرده، ممكن است به شكستگی جوش نخورده و یا دیرجوش خورده منجر شود41و33و31. بافتهای نرم اطراف ممكن است همچنین در شكاف میان قسمتهای انتهایی شكستگی و تشكیل پینه های مقاومت كننده در مقابل جریان متناوب، درون گذاری شوند. نظریه Key بیان كرد كه یك نارسایی بزرگ بخش استخوانی، به اندازه 5/1 برابر قطر دیافیز، ظرفیت بافت ترمیم شدة استخوانی را در اسكلت سگهای بالغ فاتر نشان می دهد و این امر منجر به جوش نخوردگی استخوان یك نقص mm21 در استخوان ران سگها به یك جوش نخوردگی ناپروره ای ، علی رغم ثابت سازی با صفحة استخوانی ، ترمیم بصورت كند انجام می گیرد و نظریة Key ظرفیت بافت ترمیم شدة استخوانی در گربه را بصورت بالا برآورد كرد‑47. این راهنمایی در تعیین ترمیم، برای شكستگی هایی با استخوانهای از دست رفته،‌مفید می باشد. در شكستگیهایی كه در آنها نقص های استخوانی بزرگ و یا صدمه های فراوانی از بافتهای نرم وجود دارد، پیوندهای استخوانی ممكن است از ترمیم دیرجوش شكستگیها ممانعت به عمل بیاورند16.

طرحهای ثابت سازی استخوان ممكن است در پیشرفت ترمیم شكستگی مؤثر باشد. صفحه های استخوانی ممكن است بطور مستقیم از جریان متناوب خون به پروتئین قشر موجود در زیر صفحه، ممانعت به عمل بیاورند41. اثر طرحهای ثابت سازی ابتدایی به طور كافی در برابر چرخش استخوان و خم شدن آنها مقاومت به عمل نیاورد، در استخوان شكسته حركت یا تكان ایجاد می شود و این امر منجر به كند شدن ترمیم خواهد شد. كاربرد نامناسب از طرحهای ثابت سازی، ترمیم استخوان شكسته را كند خواهد كرد. سیم فلزی اتصال دهنده دو انتهای استخوان شكسته از عمومی ترین درون كاشتهای ارتوپدی است كه بصورت نامناسب در بیماران بكار برده می شود. اگر یك سیم اتصال دهندة شل، بصورت خیلی نزدیك، به خط شكستگی قرار بگیرد، ممكن است باعث تكان یا حركت در استخوان شده و از ترمیم آن جلوگیری نماید. سیم هایی كه بطور كافی محكم نمی شوند و به حالت شل در بدنه استخوان بالا و پایین می روند، ذخیره خون اضافی استخوان را گرفته و از ترمیم شكستگی ممانعت به عمل می آورند.

وضعیتهای سوخت و ساز نیز ممكن است ترمیم شكستگی را به تأخیر بیاندازد28. بعضی وضعیتها مثل پركاری تیروئید ثانوی تغذیه ای پر كاری تیروئید و كلیوی،‌سبب ناموزانه شدن كلسیم و فسفر در استخاونها شده و ترمیم استخوانها را به تأخیر می اندازد. پركاری تیروئید ، می تواند جذب كلسیم و حذف كانی آن را در استخوانها را تغییر داده و تشكیل پینه ها را به تأخیر بیاندازد و همچنین از برگرداندن سلولهای پیش ساز به اسئوبلاست (استخوان تنده)، جلوگیری به عمل بیاورد. پركاری تیروئید، بیماری بیماری كلیوی، و بیماری كبد نیز همچنین ممكن است ترمیم استخوان شكسته را به تأخیر بیاندازند. ترمیم شكستگی استخوان ممكن توسط معالجه با عاملهای كورتیكواستروئید و ضد سرطانی نیز تأخیر بیافتد.

علائم بالینی و تشخیص شكستگیهای جوش نخورده و شكستگیهای دیر جوش خورده بیمارانی با ترمیم شكستگی استخوانی دیرجوش خورده ، ممكن است مواردی همانند مقداری درد در هنگام لمس محل شكستگی،‌جلاقی، آتروفی (كوچك شدن) ماهیچه ها، كاهش دامنة حركت در مفاصل بالا و پایین شكستگی ، و در بعضی موارد، عدم استحكام استخوانهای قابل لمس در محل شكستگی، را تجربه نمایند. به طور كلی ، وجود عفونت در محل شكستگی ، سبب درد بیشتر در هنگام معاینه (لمس) می شود، و تخلیه مواد چركزا، نزدیك محل شكستگی ممكن است بسیار چشمگیر باشد. سگها هنگامی كه ترمیم شكستگی استخوانی اشان پیشرفت می كند و محل شكستگی اشان ثابت سازی می شود ، درمان بالینی روی آنها انجام می شود.

تشخیص قطعی یك شكستگی استخوانی دیرجوش خورده، دشوار می باشد. رادیوگرافها در فاصله 4 تا 6 هفته انجام می شوند و فعالیت استخوان سازی پیش رونده و ترمیم استخوان شكسته را نشان می دهند، با وجوداین فرآیند نسبت به چیزی كه پیش بینی می شود كندتر است. تغییرات رادیوگرافی ممكن است شامل جذب مجدد استخوان اولیة قسمتهای انتهای شكستگی شود و همچنین ممكن است شامل واكنش استخوان ضریعی، تشكیل پینه های ضریعی و آندوستیل و در آخر شامل اتصال پینه ها شود. سنتی گرافی هسته ای، شدت فعالیت بیولوژیكی را در قسمتهای انتهایی شكستگی، با آمیزشی از فعالیت، همانند اتصال پینه ها در شكاف شكستگی نشان می دهد51.

علائم بالینی نشان داده شده در بیمارانی با شكستگیهای جوش نخورده، مشابه علائم بالینی مشاهده شده در شكستگیهای دیرجوش خورده می باشد. در محل این شكستگی ها ممكن است تكان و حركت بیشتری باشد و بیماران ممكن است درد كمی را در آن زمان احساس كنند. آترفی ماهیچه ها (كوچك شدن ماهیچه) عموماً در این شكستگی ها ادامه می یابد و درجاتی از تغییر اندامهای جنبشی معمولاً ضعیف است. ولی بیمارانی با یك استخوان جوش نخوردة فرض و با یك مفصل كاذب ایجاد شده در محل شكستگی، ممكن است دارای اندامهای جنبشی با عملكرد مناسب و متعادل باشند12. چون شناسایی زودهنگام مفصل كاذب ایجاد شده در محل شكستگی دشوار می باشد، بنابراین تشخیص آن معمولاً با تأخیر انجام می شود، و گاهی اوقات این تأخیر منجر به بیماری بافتهای نرم اطراف استخوان و مفصل ها می شود.

تشخیص یك شكستگی جوش نخورده ممكن است براساس شیوة خاص رادیوگرافی در هر نمونه از استخوان جوش نخورده باشد. همچنین هیچ پیشرفتی از ترمیم شكستگی در طی یك دورة سه ماهه دیده نمی شود و یك شكاف شكستگی همچنان باقی می ماند. شكستگیهای جوش نخورده زیستا دارای مقدارهای گوناگونی از پینه ها در محل شكستگی می باشند، ولی این پینه ها در محل شكستگی به هم متصل نیستند. یك مفصل كاذب در محل شكستگی ممكن است در موارد مزمن بوجود بیاید. سختینگیهای برگردانده شده قسمتهای انتهایی شكستگی، یا آترفی (كوچك شدن) قطعات استخوانی در قسمتهای انتهایی ، ممكن است با كاهش تشكیل پینه ها در مواردی از جوش نخوردگیهای غیر زیستا مشاهده گردد. در استخوانهای باقیمانده ممكن است استئوپن (osteopenia) بوجود بیاید. جداشدگی استخوان مرده و یا قطعات استخوانی بدون رگ ممكن در این استخوانهای جوش نخورده مشاهده شود، این استخوانها معمولاً تراكم های شعاعی (radiodense) با لبه های تیز هستند. در این شكستگی ممكن است علائمی از طرحهای ثابت سازی ناكارآمد و دارای نقص مشاهده شود. رادیوگراف فشار یا ضربه ممكن است عدم استحكام را در محل شكستگی نشان دهد. همچنین، سنتی گرافی هسته ای می تواند زیستایی و غیرزیستایی شكاف شكستگی را آشكار كند. جذب سنج انرژی مضاعف پرتوی X با یك حساسیت بالا و مقدار پیش بینانة منفی بالا، 8 هفته بعد از استخوان برداری از استخوان درشت نی،‌می تواند استخوانهای جوش خوردة نرمال را از استخوان جوش نخوردة آتروفی (كوچك شده)‌تشخیص دهد و این امر ممكن است در شكستگیهای خود بخودی،‌مفید باشد24. معالجه شكستگیهای دیر جوش خورده و جوش نخورده براساس ویژگیهای بیولوژیكی و بیومكانیكی آنها می باشد (شكل 7-131)

× درمان شكستگیهای اسخوانی دیرجوش خورده

شكستگیهای استخوانی دیرجوش خورده غیر عفونی:

درمان شكستگیهای استخوانی دیرجوش خورده، به سوی عوامل زیربنای وابسته می باشد. بیشتر شكستگیهای جوش خورده با تأخیر،‌نیازمند مداخلة جراحی نمی باشد. زمان زیاد برای ترمیم شكستگی ها گاهی اوقات لازم می باشد مخصوصاً، اگر شواهد بالینی و رادیوگرافی دلالت بر ترمیم پیش روندة شكستگی داشته باشند. زمان زیاد لازم برای ترمیم شكستگی ممكن است منجر به خستگی بیمار و نقصان در درون كاشتها شود، و این درون كاشتها در هر زمان از معاینة بیمار، باید بررسی شوند.

یك نقص جزئی یا كامل در عمل ثابت سازی استخوان های شكسته، ممكن است نیازمند تعویض درون كاشتها و یا برخی شكلهای دیگری از ثابت سازی باشند. اگر ثابت سازی محل شكستگی مشكوك به نظر برسد، كاربرد دقیق از طرحهای ثابت سازی دیگر، مثل ثابت كنندة اسكلتی خارجی در محل شكستگی كمتر مختل كننده به نظر می رسد و ممكن است منجر به ترمیم سریع شكستگی شود. میخ های ثابت سازی می توانند در بیرون محل شكستگی قرار داده شوند تا از قطع ذخیرة خون جلوگیری به عمل بیاید. كاهش تدریجی سختی قالب،‌كیفیت ترمیم را توسط افزایش فشار در استخوان، بهبود می بخشد.

نقصان كاتاستروفیك (catrastrophic) در طرحهای ثابت سازی استخوان و در رفتگی محل شكستگی، نیازمند ترمیم شكستگی است. قراردهی پیوند استخوانی مشبك و اسفنجی خودزا و یا ماتریكس استخوانی با مواد معدنی كم در محل استخوان شكسته در زمان جراحی، ترمیم استخوان شكسته را تسریع خواهد كرد. شناسایی و درمان هر یك از بیمارهای پزشكی زیربنایی یك محیط بسیار مساعد، برای ترمیم شكستگی استخوان فراهم خواهد كرد.

× شكستگیهای استخوانی دیرجوش خوردة عفونی

اصول مشابهی در معالجه شكستگیهای استخوانی دیرجوش خوردة غیر عفونی و شكستگیهای عفونت یافته وجود دارند، اما در شكستگیهای عفونت یافته، علاوه بر ترمیم شكستگی، عفونت نیز باید معالجه شود. اثر هیچ علامتی از شل شدن درون كاشتها و یا تشكیل استخوانهای مرده، وجود نداشته باشد، ولی علائم رادیوگرافی و بالینی از وجود عفونت در مادة استخوان خبر دهند، درمان محل عفونت یافته انجام خواهد شد. استفاده از میله های برداشتی سطحی از مسیرهای وسیلة تخلیه عفونت یافته انجام خواهد شد. استفاده از میله های برداشتی سطحی از مسیرهای وسیلة‌تخلیه عفونت، اجتناب خواهند شد چون این میله ها اغلب شامل آلوده كننده های پوستی هستند و ممكن است به انتخاب نامناسبی از آنتی بیوتیكی ، منجر شوند. آسپراسیون (مكیدن بوسیله هوا) سوزی بسیار كوچك در محل شكستگی،‌ممكن است برای گردآوری نمونه برداری از درمان بكار برده شود. تا ترمیم كامل شكستگی،‌یك آنتی بیوتیك باكتری كش به بیمار داده خواهد شد. اگر عمل ثابت سازی شكستگی در حد كافی صورت بگیرد،‌و اگر ذخیره خون كافی، و اجرای مناسبی از آنتی بیوتیكهای ضد میكروب، وجودداشته باشد، بنابراین برخی از شكستگیهای عفونت یافته ترمیم خواهند شد. طرحهای ثابت سازی استخوان شكسته شده، بعد از نائل شدن پیوندهای استخوانی ، كنار گذاشته شدند.

اگر جداشدگی استخوان مرده در محل شكستگی موجود باشد و یا اگر نقصانی در درون كاشتها رخ دهد، از این رو عفونت مادة استخوانی، بصورت جراحی معالجه خواهد شد. میله برداشت برای سیتولوژی (یاخته شناسی) و درمان و بررسی حساسیت بكار برده می شود و محل شكستگی را بصورت فراوان می دهد. اثر بافتها به حالت نكروز یا بافت مرده درآمده باشند و یا اگر محل شكستگی بصورت كافی نتواند بافتهای مرده را ضد عفونی كرده و حذف نماید، بنابراین محل شكستگی ممكن است بصورت باز ترك شود و همان گونه بصورت باز ترمیم خواهد شد. جداسازی بافتهای مرده توسط وسیلة تخلیه، ممكن توسط زخمهای بسته و یا توسط زخمهای باز انجام شود. برای انجام عمل تخلیه، زخم بطور متناوب مسدود خواهد شد. بعد از اینكه عمل تخلیه انجام شد، یك پانسمان مناسب برای زخم انجام می شود. در بیشتر موارد، زخم ممكن است با كارگذاشتن یا بدون كارگذاشتن یك وسیلة تخلیه، ضدعفونی، پرداخته و مسدود شود. یكی از فایده های ضد عفونی كافی و انسداد زخم اولیه، این است كه یك پیوند استخوانی مشبك و اسفنجی ممكن است زیر بافت متراكم استخوان بكار برده شود. اثر شكستگی استخوان بصورت یك زخم باز ترمیم شود و یا اثر یك نقصان در عمل ثابت سازی استخوان رخ دهد. و در نتیجه عمل ثابت سازی دیگری مورد نیاز باشد، ثابت سازی اسكلتی خارجی برای مستحكم كردن استخوان شكسته ، مورد ملاحظه قرار خواهد گرفت. این طرحها بطور كارآمد، شكستگی را در بیشتر موارد مستحكم خواهند كرد و امكان جایگزینی میخ های ثابت سازی را بیرون از محل شكستگی خواهند داد و در نتیجه زخم به درمان نائل خواهند شد. درمان آنتی بیوتیكی مناسب به محض ممكن براساس نتایج سیتولوژی (یاخته شناسی)‌در بیمار اقدام خواهد شد. هنگامی كه درمان قطعی و نتایج حسیاستها تشخیص داده شد، در صورت لزوم، آنتی بیوتیكها برای درمان شكستگی ممكن است تغییر پیدا كنند.

در یك بررسی ، سگهایی با عفونت مادة‌استخوانی و جداشدگی استخوان مرده در قطعات بزرگی از استخوان پوسته ای، با پیوند تأخیری استخوان درشت نی معالجه خواهند شد. همة محلهای شكستگی كه در نمایش اولیة استخوانی، غیر مستحكم بودند، با جداشدگی استخوانهای مرده، یك كسر موازنه (كمبود) بزرگ در استخوان ها بوجود خواهد آمد. محلهای شكستگی بصورت موفقیت آمیز، توسط ضد عفونی، حذف استخوانهای مرده، پیوند استخوانی اسفنجی و مشبك، عمل ثابت سازی محل شكستگی با ثابت كننده های اسكلتی خارجی، و تخلیه عفونت زخم مربوطه، درمان خواهد شد. با این وجود، استخوان درشتنی شكسته شده در یك حیوان، سبب تشدید ناگهانی عفونت استخوانی، و استفاده دوباره از یك ثابت كننده خارجی و تحریك الكتریكی مستقیم رایج خواهد شد كه این عوامل منجر به پیوند استخوانی می شوند.

 


از این که از سایت ما اقدام به دانلود فایل ” بررسی ترمیم شكستگی استخوان ” نمودید تشکر می کنیم

هنگام دانلود فایل هایی که نیاز به پرداخت مبلغ دارند حتما ایمیل و شماره موبایل جهت پشتیبانی بهتر خریداران فایل وارد گردد.

فایل – بررسی ترمیم شكستگی استخوان – با کلمات کلیدی زیر مشخص گردیده است:
بررسی ترمیم شكستگی استخوان ;شكستگیهای استخوانی دیرجوش خورده عفونی;درمان شكستگیهای اسخوانی دیرجوش خورده

جعبه دانلود

برای دانلود فایل روی دکمه زیر کلیک کنید
دریافت فایل


شما ممکن است این را هم بپسندید

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *